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学科建设︱杨述华教授对中山市广济医院开展云查房工作

2022

YERS

08

MONTH

04

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7月27日,骨卫士医疗集团学科规划建设工作成功开展,骨卫士专家委员会副主席、华中科技大学同济医学院附属协和医院骨疾病研究所所长杨述华教授对骨卫士合作医院中山广济医院开展云查房工作,就上肢皮肤撕裂伤、幼儿股骨粗隆下骨折、痛风石手术清除三位患者的治疗方案、难点与中山广济医院骨科闫宝山主任等医生进行探讨。来自骨卫士各合作医院的骨科专家、医护人员及运营管理团队参与互动讨论



病例一

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【基本信息】男,45岁,因“车撞伤致左上肢疼痛、肿胀伴活动受限1小时”入院。


【入院查体】患者神志清醒,急性痛苦面容,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺腹(-),左肩部、左上臂、左前臂肿胀明显,皮肤广泛淤青,张力高,皮肤颜色瘀青、皮温稍高,左肘部内后侧可见皮下血肿。压痛,触及波动感,左上肢广泛皮肤擦伤渗血。肩部压痛明显,左肘关节、左肩关节主动活动受限,左腕关节、左手活动正常,左腕部桡动脉被动可扪及,左手指被动活动疼痛无加重,左手指皮肤颜色红润、张力、毛细血管正常,感觉减退。胸腰背部可见多处皮肤挫擦伤,腰骶部压痛明显,双下肢肌力、感觉正常。


【入院诊断】左尺骨鹰嘴骨折,骶1椎体骨折,左侧骶骨翼多发粉碎性骨折,左肘部皮下血肿,全身多处皮肤软组织挫伤。


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▲患者术前影像

【治疗方案】石膏托固定左肘部,抬高患肢局部冰敷。甘露醇250ml每天2次静滴脱水消肿,活血止痛,口服止痛对症治疗。密切观察患肢肿胀及血运情况,预防骨筋膜室综合征,随时急诊行切开减压术。入院第4天出现上臂张力性水泡,予抽吸泡液,换药。每天换药,保持创面干洁。软组织肿胀减退,血肿消退。创面结痂,出现皮革样改变。入院第9天创面行细菌培养及药敏提示革兰氏阳性球菌,予加用敏感抗生素头孢哌酮静滴。入院第10天,上臂后侧坏死区域出现窦道,流出暗红色渗液。行细菌培养提示革兰氏阴性杆菌。后在臂丛麻醉下行左上臂清创VSD负压吸引术。

杨述华教授认为,皮肤撕脱伤(脱套伤)的处理要扩大清创,对皮下组织、肌肉组织和筋膜都有利,处理方法上有两种选择:一是把皮肤全部切下来,修成中厚皮片,原位缝回去;二是把皮肤完全切开,皮瓣留一部分不完全切下来,把皮下脂肪切掉,处理成中厚的皮片,再缝回去,适当加压包扎,避免皮肤大面积、广泛损伤,避免严重并发症。

杨述华教授表示,该患者目前经过清创、VSD负压吸引治疗后,最危险的时候已经过去了。VSD治疗后,患者还面临大面积皮肤缺损问题,需要进行植皮,如果血管、肌腱、骨骼露在外面,还需要做皮瓣;如果肌肉在,仅仅是一个创面,可在二期适当的时候再次做游离植皮。

对于肩关节盂和骶骨骨折是否需要治疗,杨述华教授认为,如果关节面没有特别损伤关节盂,病人肩关节功能不受损伤可暂不处理,后期如果有问题,可做肩关节镜治疗。骶骨没有明显的100%的手术适应症,可以观察愈合情况。

对于如果遇到环形闭合撕脱伤应该早期处理还是等二期组织界限清楚以后再处理,杨述华教授提示,首诊非常重要,此类病人首诊的时候一定要区别是皮肤挫裂伤还是撕脱伤。如果诊断是环形皮肤撕脱伤,面积非常大,比如大腿,可以完全把皮肤切下来,用鼓式取皮机修成中厚皮片,打掉皮下脂肪,再把皮肤缝回去。


病例二



【基本信息】男,2岁11月,因“压伤致左髋部疼痛伴活动受限1小时”入院。

【入院查体】神志清醒,对答切题,检查合作。左髋部稍肿胀,皮肤完整无破损。左下肢内收短缩左屈曲畸形,左下肢内收40°,左下肢较右下肢缩短2厘米。左股骨粗隆部压痛,触及骨擦感,叩痛明显,左下肢纵向叩击痛,左下肢感觉无减退,左足背动脉搏动扪及,左髋关节主动活动受限。膝关节、踝关节活动可。4字试验未能完成。肌力疼痛未能配合检查。


【入院诊断】左侧股骨粗隆下骨折。


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▲患者入院时影像


【治疗方案】入院后给予双下肢悬吊固定,将患肢与健肢同时贴上宽胶布,以绷带固定,连接到足底扩张板上,系上牵引绳,并通过滑车系统的重物进行垂直牵引,悬吊牵引,达到治疗目的。牵引重量以刚好抬起臀部为宜,胶布末端应接近于骨折远端平面,在骨突部位垫纱布,悬吊时间3-4周,根据骨折愈合情况,去除牵引。


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▲患者治疗中


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▲患者悬吊治疗后复查影像


杨述华教授表示,此种治疗方法的选择,患儿非常受益。悬吊牵引较适合3岁以内的患儿,儿童骨折相对成年人比较容易愈合,简单吊一吊,最重要的是矫正力线

对于向后成角、内翻成角比较大的问题,杨述华教授认为,牵引的力线可往外调整一些,在牵引的位置可配合手法复位,现在纤维骨痂还没有形成,还推得动,然后复查看效果如何。复查如果角度能够好一些,可以继续维持牵引;如果调整后牵引不动,建议做手法复位,手法复位后稳定的话,可以换石膏固定,如果不稳定继续悬吊外展牵引。


病例三

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【基本信息】男,63岁,因“双手多发关节疼痛、畸形伴痛风石形成20年余”入院。

【入院检查】血沉 20.0mm/h,尿素氮 10.10mmol/L,尿酸 618.0umol/L,肌酐 139umol/L,丙氨酸氨基转移酶 69U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 63U/L,血红蛋白 95g/L,血糖正常。肝胆、双肾、心脏彩超提示双肾多发结石。

【入院诊断】多发痛风性关节炎并痛风石形成,双手关节僵硬,高尿酸血症,双肾多发结石,慢性胃溃疡,窦性心动过缓。

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▲患者术前影像

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【治疗方案】右手痛风石清除、手功能重建、必要时给予VSD负压吸引。

闫宝山主任就如何处理痛风石与神经、肌腱连接到一起的情况与杨述华教授探讨。闫宝山主任介绍,在手术暴露时,要从正常组织间隙到肿瘤探查,探查过程中发现,患者肌腱被包绕进去了,需要在瘤子中心剥开,把里面损伤的肌腱、神经游离出来,顺便进行组织修复。患者肌腱膜的包裹没有了,将来的功能也不是太好,但要尽可能保留,为功能重建做基础。

杨述华教授总结时表示,中山广济医院骨科在手术适应症方面掌握得很好,令人印象深刻。比如患儿骨折选择悬吊牵引,是对病人高度高度负责的精神,才选择了这种简单有效、对病人没有任何损伤的治疗,这是非常值得我们骨科同道们学习的。

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本次云查房,杨述华教授对三位患者的诊疗方案、经验进行探讨和指导,参会骨科同道均在皮肤撕脱伤、痛风石治疗以及幼儿骨折疾病治疗理念、方法和技术等方面得到提升。未来,骨卫士将协调更多骨科专家,开展多种形式的学术交流活动,不断提升各区域骨科诊疗水平,共同服务骨病患者。



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